התרסקות המטוס צריכה לשמש כאזהרה לטייסים בכל מקום בנוגע למספר נושאים, כולל נהלי יציאה, סיכוני טיסה בלילה , טיסה מבוקרת לשטח , היתרי VFR / IFR ותפקידם של מומחי שירות הטיסה בהנחיית הטייסים וייעוץ לגבי טִיסָה.
על פי דו"ח התאונה של ה- NTSB , מטוס Hocker Siddeley DH.125-1A / 52 (גרסה ישנה יותר של ה- Hawker 800) התנגש בהרים לאחר ההמראה מנמל התעופה שדה התעופה בראון ב -16 במרץ 1991. שני הטייסים ושמונה הנוסעים על הלוח נהרגו, כולל שבעה חברי הלהקה ומנהל מהרכב של כוכבת המדינה רייבה מקנטיר. מקנטיר, יחד עם בעלה, שהיה גם המנהל שלה, החליטה לבלות את הלילה בסן דייגו לפני הטיסה למחרת בבוקר.
הטיסה היתה אמורה להיות מופעלת על תוכנית טיסה ממשרד בראון פילד, הממוקמת ממש מחוץ למרחב האווירי Class B של סן דייגו, לאמרילו, טקסס, שתשמש תחנת דלק לפני שתמשיך.
למרבה הפלא, הטייס דיבר עם מומחה שירות הטיסה לא פעם אחת אלא שלוש פעמים במאמץ להבין איך לצאת הכי טוב לנמל התעופה.
במהלך השיחה הראשונה עם מומחה שירות הטיסה, הטייס הגיש תוכנית טיסה IFR. השעה היתה בערך 11: 20 בערב, והטייס שאל על עזיבתו את שדה התעופה תחת ה- VFR והרים את אישור ה- IFR שלו ברגע שהוטס.
השואל שאל את הטייס אם הוא מכיר את נוהל היציאה, והטייס אמר, "לא, לא ממש." מומחה שירות הטיסה ניסה אז לחפש את הליכי היציאה כדי להעביר את המידע לטייס, ושם היה בלבול כלשהו באשר לאיתור הנהלים. גם הטייס וגם האבל לא הצליחו למצוא אותם במהירות. הטייס סוף סוף קבע כי הוא יבדוק את ההליך בתרשים הגישה עצמו.
בסביבות השעה 11:53 הטייס התקשר שוב למומחה שירות הטיסה ודיווח כי הוא לא היה מסוגל למצוא את ההליך סטנדרטי היציאה המכשיר התייחס על ידי המומחה. במהלך השיחה, נדון כי ה- SID נמצא בקטע STAR (כניסות סטנדרטי) של ספר הליכי המסוף, והנהלים נקראו לטייס. הטייס אמר שזה כל מה שהוא צריך והשיחה הסתיימה.
שיחת טלפון שלישית הועברה לתחנת שירות הטיסה בשעה 12:28 בבוקר על ידי הטייס, והפעם הטייס הטיל ספק בשימוש בהליך יציאה של ה- IFR שייקח אותו לתחום המרחב האווירי של Class B. הטייס ידע כי באמצעות ההליך הסטנדרטי סטנדרטי מכשיר כמו טייס VFR, הוא עשוי להיות במרחב האווירי Class B לפני שקיבל אישור שלו, אשר יהיה בעייתי מאז אישור נדרש להיכנס למרחב האווירי Class B.
במהלך שיחת הטלפון האחרונה, הטייס שאל את המומחה על הליך זה, והזכיר לו כי הוא מתכוון לעזוב את VFR ומציע כי הוא פשוט צריך פשוט לצאת לצפון מזרח להישאר VFR מתחת 3,000 רגל. הסוכן הסכים, ואמר "כן, בטח, זה יהיה בסדר."
איש השירות לטיסה ולא הטייס לא הביאו בחשבון את השטח העולה ממזרח לשדה התעופה, ואף אחד מהם לא ציין שהגובה המינימלי של המגזר (MSA) ממזרח לשדה התעופה, לכיוון היציאה, היה 7,600 רגל - הרבה מעל גובה 3,000 רגל שהטייס בחר לטוס. הגובה הבטוח המינימלי של VFR למגזר המסוים הזה היה 6,900 רגל.
הטייס יצא ממסלול 8 בשדה בראון בשעה 1:41 בבוקר. מזג האוויר בשדה התעופה הסמוך היה ברור, הנראות היתה לפחות 10 מיילים, והרוחות היו רגועות.
עדי ראייה דיווחו כי העננים היו קרובים יותר ל -4,000 רגל מסביב לאזור התאונה. רק דקה אחת לאחר ההמראה, המטוס פנה למתקן בקרת הגישה כדי לבקש את אישור ה- IFR שלו, ונאמר לו כי הסליקה שלו יצאה לדרך, אבל למצב המתנה והבקרת תחזיר אותה למערכת. המטוס התרסק לתוך הרי סן איסידרו בגובה של כ 3,300 רגל רגעים ספורים לאחר שהוקצה קוד סקווש על ידי ATC. השיא של רכס ההרים, על פי חתך VFR, יושב על 3,550 רגל.
לדברי החוקרים, אגף המטוס פגע בחלקו העליון של ההר, והוא גלש פעמים רבות, ופיזר שברים על פני שטח רחב. דוח ה- NTSB מצא את הסיבה האפשרית לתאונה: "תכנון / החלטה לא נאותים של הטייס, כישלון הטייס לשמור על גובה נאות ופינוי על פני שטח הררי, וכישלונו של השוטר לא לפקח כראוי על התקדמות הטיסה. גורמים הקשורים לתאונה היו: מידע על פני השטח לא מספק על ידי מומחה שירות הטיסה במהלך התדרוך המוקדם לאחר שהטייס שאל על עזיבה בגובה נמוך, חושך, שטחים הרריים, חוסר היכרות של הטייס עם האזור הגיאוגרפי, היכרות עם המטוס ".
תאונה זו היא סיפור אזהרה עבור כל הטייסים להיות ערניים בעת יציאה או VFR או IFR בלילה, במיוחד בשטח לא מוכר. אילו הטייסים האלה לקחו את הזמן כדי לקבל אישור IFR על הקרקע, או לקח רגע כדי להעיף מבט על גובה המגזר המינימלי (MSA) על הגישה IFR או תרשים יציאה או תרשים VFR אולי חסך 10 חיי באותו לילה.
לאחר התאונה, החוקרים ריאיינו את מפעיל המטוס כדי לנסות להבין מדוע הטייסים לא היו מודעים לשטח הסובב, גם לאחר שעפו לשדה התעופה בשעות היום. על פי דו"ח זה של flightafety.org, החוקרים שאלו את הבעלים של דאנקן מכירות מטוסים, אשר הפעיל את המטוס, אם הטייסים היו VFR חתך תרשימים איתם. התגובה, אולי לא מפתיעה, אולי מייצגת תרבות בטיחות לא נכונה: "זו תלבושת מטומטמת, אנחנו לא נושאים תרשימי VFR".